필요 이상으로 오래 입원했다면 — 장기입원 보험사기가 되는 경우

핵심 요지

입원의 필요성이 없는데도 의사로 하여금 입원치료가 필요하다고 오판하게 하여 필요 이상으로 오래 입원한 뒤, 그 사정을 알리지 않고 약관상 입원기간을 채웠다며 보험금을 청구하면 대법원은 사기죄의 기망행위로 봅니다. 입원이었는지는 입원실 체류시간만이 아니라 증상, 진단과 치료 내용, 외출·외박 같은 행동을 종합해 판단합니다. 실제 보험금을 받을 사유가 일부 있었더라도 이를 기화로 과다한 보험금을 받으면 받은 보험금 전체에 대하여 사기죄가 성립할 수 있습니다. 지금은 보험사기행위로 보험금을 취득하면 보험사기방지 특별법 제8조에 따라 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처합니다.

작성 · 장세훈 변호사 · 법무법인 더프라임

교통사고나 가벼운 질병으로 입원했다가 여러 보험에서 나오는 입원비를 생각해 퇴원을 미루는 경우가 있습니다. 병원에서 입원을 권했고 실제로 아픈 곳도 있었으니 문제없다고 생각하기 쉽지만, 보험회사가 입원의 필요성을 문제 삼으면 수사로 이어질 수 있습니다. 장기입원 보험사기가 어디부터 성립하는지 조문과 대법원 판결로 정리해 드립니다.

보험사기는 어떻게 처벌될까요

보험사기방지 특별법 제2조 제1호는 보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관하여 보험자를 기망하여 보험금을 청구하는 행위를 보험사기행위로 정의합니다. 제8조 제1항은 보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자에게 취득하게 한 자를 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처하고, 제2항에 따라 징역형과 벌금형을 함께 선고할 수 있습니다.

제10조는 미수범도 처벌하고, 제11조는 취득한 보험금이 5억원 이상이면 가중처벌합니다. 아래에서 보는 대법원 판결들은 이 특별법이 만들어지기 전에 일어나 형법상 사기죄로 처벌된 사건으로, 입원의 실질과 기망 여부를 살필 때 참고할 수 있는 판결들입니다. 구체적인 보험 약관과 적용 법령도 함께 확인해야 합니다.

장기입원 보험사기의 출발점, 입원이란 무엇일까요

대법원은 입원을 환자의 저항력이 매우 낮거나 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 약물투여·처치가 계속 이루어질 필요가 있어 통원이 오히려 치료에 불편한 경우, 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 경우 등에 환자가 병원 안에 머무르며 치료를 받는 것으로 봅니다. 당시 보건복지부 고시 등을 들어 6시간 이상 입원실에 머무르며 의료진의 관찰과 관리 아래 치료를 받는 것을 뜻한다고 했습니다(대법원 2007. 6. 15. 선고 2007도2941 판결).

다만 입원실 체류시간만으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단해야 한다고 덧붙였습니다(대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결). 서류상 입원 상태였더라도 치료의 실질이 통원치료였다면 입원으로 인정되지 않을 수 있습니다.

의사가 입원을 결정했더라도

입원 결정은 의사가 하는 것이니 환자에게는 책임이 없다는 주장이 자주 나옵니다. 대법원은 치료의 실질이 통원치료에 해당하는 경우는 물론, 입원의 필요성이 없는데도 의사로 하여금 입원치료가 필요하다고 오판하도록 하여 필요 이상의 장기입원을 한 경우에도, 이를 알리지 않은 채 보험회사에 약관에 정한 입원기간을 충족했다고 주장하며 보험금을 청구하는 행위는 사기죄의 기망행위에 해당한다고 보았습니다(대법원 2007. 6. 15. 선고 2007도2941 판결).

그 사건에서도 피고인은 불필요한 장기입원과 재입원으로 약관상 입원기간을 채운 뒤 이를 알리지 않고 보험금을 청구했고, 대법원은 유죄를 인정한 원심을 그대로 유지했습니다.

일부는 필요한 입원이었다면

실제로 다쳤거나 아팠던 기간만큼은 보험금을 받을 권리가 있었다는 주장도 많습니다. 대법원은 보험사고에 해당할 수 있는 사고로 경미한 상해를 입었더라도, 이를 기화로 보험금을 편취할 의사로 상해를 과장하여 장기간 입원하고 실제 피해에 비해 과다한 보험금을 받으면 그 보험금 전체에 대해 사기죄가 성립한다고 보았습니다(대법원 2007. 5. 11. 선고 2007도2134 판결).

환자들의 입원을 유도한 병원 운영자 사건에서도 같은 법리가 적용되었습니다. 국민건강보험공단에 요양급여비를 청구한 부분에 관하여, 대법원은 일부 기간에 실제 입원치료가 필요했더라도 그 부분을 포함한 해당 입원기간의 요양급여비 전체에 대하여 사기죄가 성립한다고 보았고, 3일에서 7일간의 입원 필요성이 인정된 부분을 따로 빼지 않은 원심의 판단을 정당하다고 했습니다(대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결). 이처럼 편취 의사로 과다 청구한 보험금을 취득한 경우에는 필요한 입원기간이 일부 있었다는 이유만으로 그 금액이 당연히 공제되지는 않습니다. 그래서 입원 기간을 늘려 과다한 보험금을 받으려는 의사가 있었는지가 핵심 쟁점이 됩니다.

입원을 권한 병원 쪽 책임

같은 2008도4665 사건에서 민간 보험회사에 대한 보험금 청구와 관련하여, 병원 운영자인 피고인은 증상이 심각하지 않은 환자들에게도 입원을 권하고, 퇴원하려는 환자를 말리며 재입원을 권했습니다. 환자들이 여러 보험에 가입해 있다는 사정을 알면서 장기입원에 따른 입원확인서를 발급해 주었고, 대법원은 환자들의 보험금 편취를 방조한 책임을 인정한 원심을 유지했습니다. 방조의 고의는 확정적인 인식이 아니라 미필적인 인식으로도 충분하다고 보았습니다.

이처럼 장기입원 보험사기 사건은 환자 한 사람의 문제에 그치지 않고 병원 관계자까지 함께 수사 대상이 될 수 있습니다.

대구·경북에서 장기입원 보험사기로 조사를 받게 되었다면

첫째, 진료기록부와 간호기록, 검사 결과를 확보하십시오. 입원 당시 증상과 치료 내용이 입원이 필요한 수준이었는지가 가장 먼저 다투어집니다.

둘째, 입원 기간 중 외출·외박 기록과 실제 생활을 정리하십시오. 법원은 환자의 행동을 입원의 실질을 판단하는 자료로 봅니다.

셋째, 입원과 퇴원이 누구의 판단으로 어떤 경위로 결정되었는지 확인하십시오. 증상 전달과 입·퇴원 결정의 경위는 중요한 판단 자료입니다. 아울러 환자가 입원의 실질을 어떻게 인식했는지, 보험회사에 어떤 사실과 서류를 제시했는지, 편취 의사가 있었는지를 함께 확인해야 합니다.

넷째, 보험 가입 시기와 가입 건수를 정리해 두십시오. 2008도4665 판결에서도 환자들이 여러 보험에 가입해 있었다는 사정이 판단의 근거가 되었으므로, 가입 경위를 설명할 자료를 갖춰 두는 것이 좋습니다.

법무법인 더프라임 대구경북전담센터는 장기입원 보험사기 사건을 입원의 실질, 의사 판단의 경위, 편취 의사의 정황으로 나누어 검토합니다.